■ Je certifie l’exactitude de l’ensemble des informations renseignées dans le présent formulaire, et avoir répondu avec toute sincérité.
Je reconnais que toute fausse déclaration intentionnelle entraînerait la nullité de la garantie.
■ J’autorise la mutuelle à traiter mes décomptes de prestations par télétransmission avec mon régime obligatoire.
Je m’engage à fournir toutes pièces complémentaires nécessaires à la gestion de mon adhésion sur simple demande de la mutuelle.
J’ai la faculté de refuser cette procédure de télétransmission en le notifiant par écrit sur papier libre ou par @mail.
■ Mon affiliation permet la délivrance d’une carte d’avance de frais ouvrant droit à la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé, dans les conditions définies au contrat d’adhésion.
je m’engage à restituer sans délai ma carte en cours de validité, si je venais à quitter la mutuelle, ainsi qu’à rembourser la mutuelle de toute somme indûment avancée sur mon compte.
Ness Assurances traite les données recueillies pour
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par
laurent
